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こだまネットワーク

申込フォーム(事業番号：071201歳末）

事業番号名：071201歳末　申込フォーム

本フォームはチラシを受け取られた方を対象とした専用申し込みフォームです。
以下のフォームに必要事項を入力の上申込をお願いします。

お問い合わせ

お名前 ※必須

事業対象世帯の確認に使用しますので、保護者の氏名を入力してください。
フリガナ ※必須

※例：ヤマダ　タロウ
住所 ※必須
〒 

確実にご自宅に届くために、アパート名・部屋番号まで正確にご入力ください。
電話番号 ※必須
(電話番号)

自宅に郵送で届かなかった場合の確認に使用しますので、日中につながる電話番号の入力をお願いします。
メールアドレス ※必須



申込完了確認のため、メールの自動返信を行います。
個人情報の提供 ※必須
本会のプライバシーポリシーはhttps://yazu-syakyo.or.jp/pages/134/からご確認ください。
情報照会 ※必須
※同意いただけない場合は本事業にお申込みいただけません。また、情報照会の結果、対象世帯外だった場合についてのお知らせは行いませんのでご了承ください。

社会福祉法人
 八頭町社会福祉協議会
〒680-0463
鳥取県八頭郡八頭町宮谷254-1
TEL.0858-72-6210
 FAX.0858-72-2793

yazu@yazu-syakyo.or.jp
1.地域福祉の推進事業
2.福祉サービス利用支援
3.在宅福祉サービスの提供
 
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